Häufig heißt es, dass man als Pflegekraft mit einem Bein im Gefängnis steht. Damit daraus nicht zwei Beine werden, gibt es eine Dokumentationspflicht. Aber eine gute Dokumentation ist gar nicht so einfach: Formulierungsfehler, Doppeldokumentationen und wertende Aussagen finden oft fälschlicherweise ihren Weg in die Pflegedokumentation. Warum die Dokumentation so wichtig ist, wie Du typische Fehler vermeidest und was eine gute Dokumentation ausmacht, erfährst Du hier.
Dokumentieren ist ein Muss
Eine exakte Dokumentation ist nicht nur gesetzlich verpflichtend, sondern auch eine Arbeitserleichterung für das Pflegeteam. In der Dokumentation werden sowohl die im Pflegeprozess geplanten und durchgeführten Maßnahmen sowie Abweichungen von der geplanten Pflege, Besonderheiten und Beobachtungen beschrieben. Die Pflegedokumentation zeichnet sich durch eine systematische, umfassende und möglichst lückenlose schriftliche Fixierung der Pflegehandlungen aus.
Als Pflegefachkraft bist Du zur Dokumentation der Pflegemaßnahmen verpflichtet. Eine fehlerhafte Dokumentation zählt somit als Verstoß gegen die Sorgfaltspflicht. Kommt es aufgrund einer fehlerhaften Dokumentation zu Schaden an PatientInnen, ergeben sich Haftungsansprüche.
Wichtige Dokumente, die in der Pflegedokumentation nicht fehlen dürfen, sind unter anderem das Patientenstammblatt, die Pflegeanamnese, der Pflegebericht, die Fieberkurve, der Medikamentenplan, ärztliche Anordnungen und zusätzliche Dokumente je nach Bedarf wie beispielsweise Protokolle zur Schmerzerfassung, der Wunddokumentation oder dem Ernährungszustand.
Aber was genau ist das alles?
Dokumente in der Pflegedokumentation
Das Patientenstammblatt enthält alle wichtigen Patientendaten, wie den Namen, das Geburtsdatum, aber auch Angaben zum Versicherungsstatus und wichtige Informationen bezogen auf Grunderkrankungen, Allergien und der geplanten Therapie oder Operation.
In der Pflegeanamnese werden alle wichtigen Daten für die Pflegeprozessplanung erhoben. Es geht darum, Ressourcen, Pflegeprobleme und Pflegeziele zu ermitteln und die Fähigkeiten und Bedürfnisse der PatientInnen zu evaluieren. Die Pflegeanamnese wird in der Regel zu Beginn des Aufenthalts mit den PatientInnen erhoben und bei Langzeitaufenthalten in regelmäßig festgelegten Abständen wiederholt.
Der Pflegebericht bezieht sich auf die Dokumentation der geleisteten Pflege. Hier wird notiert, ob es Auffälligkeiten oder Besonderheiten bei der Durchführung des Pflegeplans gab. Ein objektiver und präzise formulierter Pflegebericht hilft dabei zu entscheiden, welche Pflegemaßnahmen wirksam waren und ob sich der Zustand der PatientInnen verbessert oder verschlechtert hat.
In der Fieberkurve werden die Vitalzeichen, wie Puls, Blutdruck und Temperatur, vermerkt. Je nach Einrichtung werden hier auch Ausscheidungen, Ein- und Ausfuhr oder Körpergewicht dokumentiert. Die Vitalzeichen werden mit Punkten verbunden und zeigen damit einen Verlauf.
Der Medikamentenplan enthält die Hausmedikation der PatientInnen und die ärztlichen Anordnungen. Die Medikamente werden vor der Verabreichung nach der 6-R-Regel kontrolliert. Es ist wichtig, die Angaben immer zu kontrollieren, da auch der verordnende Arzt sich mal vertun kann. Achte ebenfalls auf angegebene Allergien der PatientInnen.
Ärztliche Anordnungen sind ebenfalls ein Teil der Pflegedokumentation, die nach der Ausführung abgezeichnet werden – also mit Deiner Signatur und Uhrzeit unterschrieben werden.
Vor allem der Pflegebericht ist ein Sammelbecken für typische Fehlerquellen bei der Dokumentation.
Das macht eine gute Pflegedokumentation aus
Die Dokumentation sollte zeitnah erfolgen, also nach der durchgeführten Maßnahme oder dem eingetroffenen Ereignis, das Du dokumentieren möchtest. Du schreibst Deine Dokumentation fachlich und objektiv, das bedeutet, dass Du keine Wertungen mit in den Bericht einfließen lässt. Du strukturierst Deine Dokumentation nachvollziehbar, damit andere Pflegekräfte direkt wissen, was die letzten Tage bei den PatientInnen passiert ist. Durch eine gute Dokumentation kann die Behandlung und Pflege von jeder nicht eingeweihten Fachperson nachvollzogen und weitergeführt werden.
Der Grundsatz der Dokumentation lautet: So umfassend wie nötig, so knapp wie möglich. Schreibe keinen Roman, sondern beschränke Dich auf die wichtigsten Aspekte. Geplante und durchgeführte Maßnahmen werden systematisch und lückenlos schriftlich festgehalten. Damit unterstützt die Dokumentation die kontinuierliche, interdisziplinäre Pflege und dient außerdem der rechtlichen Absicherung. Mit der Dokumentation weist Du die Durchführung bzw. die Nicht-Durchführung von Maßnahmen nach. Deswegen dokumentiert auch die Person, die die Maßnahme durchgeführt hat, und kennzeichnet diese mit ihrem Namen bzw. dem Namenskürzel. Die Dokumentation ist ein offizielles Dokument, daher sind nachträgliche Änderungen unzulässig.
Gut, besser, perfekt: Top-Formulierungen für Deine Pflegedokumentation
Hier sind ein paar Tipps für typische Formulierungen und wie Du sie besser umformulieren kannst:
„Pflege oder Lagerung nach Plan durchgeführt“ ist ein typischer Satz im Pflegebericht. Eine Pflege nach Plan gibt es nicht, Pflege ist immer individuell! Wenn Du Dich genau an den Pflegeplan hältst, reicht es häufig, diesen in der Akte abzuzeichnen. Beschreibe im Pflegebericht stattdessen, was Du an den PatientInnen beobachtet hast. Dazu gehören: der Allgemeinzustand, Zustandsverbesserungen oder -verschlechterungen, akute Auffälligkeiten, geäußerte oder beobachtete Symptome, Hautzustand, Abweichungen von der geplanten Pflege.
„PatientIn hat keine Beschwerden“ wirst Du sicherlich auch als beliebte Formulierung kennen. Wenn der Patient keine Beschwerden hätte, wäre er wohl kaum im Krankenhaus! Ändere die Formulierung am besten so, dass sie sich auf den Ist-Zustand bezieht: „PatientIn äußert im Moment auf Nachfrage keine akuten Beschwerden“. Die Zusätze „im Moment“, „auf Nachfrage“ und „keine akuten Beschwerden“ zeigen, dass Du im Kontakt mit den PatientInnen stehst und aktiv nach dem Befinden gefragt hast.
Auch gerne gesehen sind Doppeldokumentationen. Maßnahmen wie Lagerungen oder die Medikamentengabe findest Du je nach Einrichtung beispielsweise in der Fieberkurve oder auf bestimmten Formblättern. Wenn Du beispielsweise eine Lagerung in der Fieberkurve eingetragen hast, musst Du diese nicht mehr gesondert im Pflegebericht dokumentieren. Aber Achtung: Wenn es zu Auffälligkeiten oder Abweichungen der geplanten Lagerung gekommen ist, ist eine Dokumentation über die Gründe und Deine Pflegehandlung im Pflegebericht wichtig!
Wertungen über die PatientInnen oder deren Zustand gehören nicht in eine professionelle Dokumentation. Bleibe objektiv und beschreibe das, was Du beobachtest. Statt „PatientIn ist wütend und schreit die Pflegekraft an“ kannst Du besser folgendes schreiben: „PatientIn wirkt unruhig und zeigt abwehrendes Verhalten durch lautes Rufen“. Erkläre den Sachverhalt neutral!
Fazit: Ohne Dokumentation keine Pflege und ohne Pflege keine Dokumentation
Die Dokumentation ist eine nicht zu vernachlässigende Aufgabe im Pflegeprozess. Mit einer präzisen, objektiven und lückenlos strukturierten Dokumentation hilfst Du dabei, den Behandlungserfolg nachzuvollziehen und allen anderen am Pflegeprozess beteiligten KollegInnen einen genauen Überblick über den Zustand des Patienten zu geben. Als Pflegekraft sorgst Du mit Deiner Dokumentation damit für die Qualität und Kontinuität der Versorgung.
